La disparition de notre Système de Santé actuel ? par l'un de nos adhérents

Publié le par Jean-Luc Touly

Après avoir dévoré le rapport de la Cour des Comptes de septembre 2015 relatif à la Sécurité sociale (si, si, je vous assure, c’est possible), j’ai décidé de livrer mes pensées sur notre système de santé, et plus précisément sur les 2 réformes majeures de ces dernières années destinées, selon nos gouvernants, à le préserver : je veux bien entendu parler de la réforme T2A (suspens…) et du tierspayant généralisé. J’aborderai ce dernier sous un angle différent de celui des professionnels de santé (la déresponsabilisation des patients). Cependant, mon analyse aboutit au même constat : le tierspayant est une vraie fausse bonne idée. Avant de poursuivre, je tiens à clarifier certains éléments afin d’être transparent pour mes lecteurs et que chacun d’entre eux lisent mon article en toute connaissance de cause : je suis fils de médecin, marié une chirurgien-dentiste, suis passionné par les problématiques de protection sociale et très attaché à notre système de santé fondé sur un principe de vie que je trouve essentiel et primordial : la solidarité (et non l’assistanat). Solidarité entre les jeunes et les moins-jeunes, entre les malades et les bien-portants, les riches et les plus modestes… Le cadre étant posé, j’expose dans un second temps mon postulat : nos hommes politiques (de droite comme de gauche), sous couvert de tout mettre en œuvre pour sauver « le système de protection sociale le meilleur du monde » (Oui, Oui, c’est le nôtre !!), instaurent des réformes qui, c’est curieux, produisent (ou produiront) l’effet contraire. C’est à n’y rien comprendre me direz-vous ? Je vous invite à aller prospecter du côté du Monde Merveilleux des Lobbies (les Assureurs, les laboratoires pharmaceutiques…) et du côté du corporatisme archaïque et sclérosant des professionnels de santé « qui n’est plus adapté à notre monde actuel ». (Merci Monsieur Macron). Dans un premier temps, intéressons à la réforme de la Tarification à l’Activité (T2A) mise en place sous la présidence de Nicolas Sarkozy et qui concerne actuellement les cliniques privées et les hôpitaux publics. Depuis 2005, l’activité de court séjour des hôpitaux publics et privés est financée par la tarification à l’activité (T2A). Cette nouvelle tarification a pour but de fonder le financement des établissements en fonction de leur activité. Elle couvre 100 % de l’activité des établissements privés depuis 2005, tandis qu’elle a été appliquée de manière progressive dans le secteur public pour couvrir 100 % de l’activité de court séjour (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) des établissements publics en 2008. Notons que la France n’est pas le premier pays à introduire une tarification à l’activité des soins hospitaliers. Elle a rejoint une vingtaine de pays qui ont déjà mis en place une tarification de ce type. Deux éléments fondamentaux président à la T2A.  Premièrement, l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades (GHM) plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou spécialités). Par exemple, l’établissement reçoit un paiement pour un patient à qui l’on a posé une prothèse de la hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie. Les GHM, comme leur nom l’indique, identifient les différentes prestations de soins offertes à un même profil de patients. Le principe de base est de payer le même prix pour les mêmes prestations, à condition que l’on puisse fournir une description clinique correcte des patients pris en charge et des différentes prestations délivrées par les établissements de santé.  Deuxièmement, les prix des GHM sont définis à l’avance (paiements prospectifs). Ces prix peuvent être fixés au niveau national, comme c’est le cas en France, ou au niveau local. Je vous fais grâce du raisonnement mathématiques qui aboutit à cette équation d’une simplicité déconcertante : RE =Σ[(Ti × Pi )+ ( Qi− Ti)× α⋅Pi ]+ ZE où comme vous l’aurez compris de vous-même RE représente le revenu des établissements de santé. En France, la classification en groupes homogènes de malades ou GHM a été construite sur le modèle des Diagnosis Related Groups (DRG) américains. Et oui, vous avez bien lu, cette réforme « made in Sarkozy », sensée sauver la branche hospitalière de notre système de santé, est d’inspiration américaine où le libéralisme économique et le système de santé par capitalisation sont élevés au rang d’icônes… Moi-même, j’en perds mon latin… Nous aurait-on menti ? Je n’ose y croire, quoique… La T2A nous réserve d’autres surprises : lors de son lancement au sein des hôpitaux publics, pour nous faire avaler la pilule (jeu de mots médical), la sacro-sainte « meilleure qualité de soins » ne cessait d’être mise en avant par le gouvernement de l’époque. Rien dans un système de T2A ne permet de présager de l’amélioration de la qualité des soins. (Ceci est d’ailleurs aussi valable dans un système de financement par budget global). Toutefois, la T2A est souvent critiquée puisqu’elle fournit, de fait, des incitations directes à réduire le coût des séjours. Or, toute la question réside dans la légitimité de ces réductions de coût. S’il est possible, et souhaitable, d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « d’économiser » aux dépens de la qualité. Enfin, en pratique, loin d’inciter les directions d’hôpitaux publics à réaliser des économies, la T2A produit l’effet inverse : Incroyable mais vrai !!!! L’émission « Cash Investigation », diffusée courant septembre 2015, nous révèle que certains directeurs d’hôpitaux font appel à des cabinets de consultants pour recodifier les dossiers de certains patients afin d’y ajouter une petite pathologie supplémentaire nécessitant une intervention médicale et donc engendrant une dépense « fictive » financée par l’Assurance Maladie, c’est-à-dire, in fine, par vous chers lecteurs. Je vous invite à voir ou revoir cet excellent reportage qui nous dévoile le côté obscur de notre service public hospitalier… Sans transition (j’ai toujours rêvé d’écrire cette expression empruntée aux plus grands présentateurs français de journaux télévisuels ou radiophoniques), diagnostiquons à présent les effets engendrés par la Réforme du Tiers Payant généralisé (Quinquennat de François Hollande). Cette « avancée sociale majeure » (je cite) consiste à ne plus faire l’avance des frais chez les professionnels de santé libéraux (médecins, chirurgiens-dentistes…). Le principal argument de ces derniers à l’encontre de cette réforme est le suivant : le fait pour les patients (clients) de ne plus payer directement leurs frais de santé, va les inciter à consommer plus de santé. Je ne nie pas cette éventualité. En effet, la santé, je le concède, est un Marché qui possède sa propre réalité économique. Mais qui dit Marché en Economie, dit Offre et Demande. Alors pourquoi ne regarder les abus potentiels que sous l’angle de la Demande (des patients ou clients) ? Prenons un exemple concret : un médecin spécialiste secteur 1 (qui applique donc le tarif de convention de la Sécurité sociale) qui applique le tiers-payant : vous prenez rdv dans le cadre d’un suivi médical : le montant de la consultation (qui inclut des majorations) est de 28 euros, Ce montant doit être codifié par le praticien en « CS » auquel s’ajoute une ou des majorations (qui varient en fonctions des spécialités). Jusqu’à présent j’ose espérer avoir été clair, mais attention la situation se complexifier. En effet, une fois devant son écran d’ordinateur, votre carte vitale en sa possession, la tentation de codifier un acte « plus lucratif » pour le professionnel peut-être tentant. Pourquoi ne pas transformer notre « CS » en « 2C » (46 euros reversés au professionnel au lieu des 28 euros réellement dus) ? Quel est le % d’assurés sociaux qui vérifient et comprennent actuellement leurs décomptes d’Assurance maladie ? J’avoue ne pas avoir de chiffres à vous communiquer, par contre je suis certain qu’avec la mise en place du tiers payant généralisé, ce % va encore diminuer, en raison de cette notion induite et erronée de « gratuité des soins » qui engendre l’irresponsabilité de nos concitoyens. Et bien non, la Santé n’est pas gratuite, elle a un coût. Coût qui, comme au sein de tout Marché, est fonction de l’Offre et de la Demande. Les Abus peuvent venir des deux côtés : une trop grande consommation et / ou une fraude de la part de professionnels de santé sans morale et sans éthique. Ainsi, la Cour des Comptes, dans son rapport de septembre 2015, épingle les kinésithérapeutes et les infirmiers libéraux qui, pour certains, facturent des actes non réalisés, surévaluent leurs frais kilométriques… Pour résumer : une Direction Hospitalière incitée à gérer son établissement comme une entreprise : rationalisation des coûts, recherche de la performance économique et tout cela à l’aide d’un modèle emprunté au système de santé américain, champion de l’altruisme et de la solidarité… Un marché de la Médecine Libérale où la Demande (les patients) et l’Offre (les professionnels de santé) peuvent prendre des décisions individuelles (consulter plusieurs médecins pour la même pathologie / surfacturer des soins prodigués) qui ont pour conséquence de creuser chaque année un peu plus le déficit de la Branche Maladie de la Sécurité sociale. Vous l’aurez sans doute compris, je pense que notre système solidaire est voué à disparaitre à moyen terme au profit d’un système individuel, par capitalisation. Mais mon article n’est pas simplement là pour déplorer cette évolution lente et inéluctable. Je souhaite avant tout mettre en lumière l’hypocrisie collective de nos dirigeants politiques, des hauts fonctionnaires et salariés de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, des syndicats de professionnels de santé et de l’ensemble des autres acteurs publics (journalistes…) : Tous jurent qu’ils n’ont qu’un seul objectif, la pérennité de notre système actuel. Mais pour y parvenir, notre pays a besoin d’une volonté politique forte, qui transcende les oppositions partisanes et qui mettent en place des Règles devant s’imposer à toutes et à tous afin d’éviter les passe-droits, la médecine à deux vitesses où les plus démunis (et la classe moyenne) sont laissés totalement à l’abandon, sur le bord du chemin de la société. Comme l’a énoncé un jour Vaclav Havel : « aucun jeu ne peut se jouer sans règle » : mais ces règles doivent s’appliquer de manière identique à tout individu quel que soit son statut. Ce soir je rêve d’un accès équitable aux soins, de femmes et hommes politiques volontaires et courageux, prêts à se battre pour sauver notre système de protection sociale, certes imparfait, mais fondé sur des valeurs de solidarité, d’entraide… Ce soir je rêve, mais je crois que je vais me coucher…

JF Kirch

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